Miejscowość, data
………………………………
Adresat:
BrumLandia.pl
Brumlandia Magdalena Gajewska
Szczepanki 21, 87-600 Lipno
NIP: 4660400133
Telefon: 609037074
E-mail: sklep@brumlandia.pl
Dane Klienta: (imię i nazwisko, adres, adres e-mail, nr telefonu)*: ………………………………………………………………………………………………………….……………………….…….
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
OŚWIADCZENIE O ODSTĄPIENIU OD UMOWY ZAWARTEJ NA ODLEGŁOŚĆ
LUB POZA LOKALEM PRZEDSIĘBIORSTWA
Niniejszym oświadczam, iż wykorzystując moje uprawnienia, z zachowaniem 14-dniowego terminu, odstępuję od zawartej w dniu** ..................................... umowy dotyczącej zakupu/ dostawy rzeczy*** (opis towaru, numer zamówienia/ numer faktury, przyczyna odstąpienia)* ......................................................................................................,
…………………………………………………………………………………………………………………………….………….doręczonej mi w dniu ................................................**
…………………………………………
Data i podpis
(jeżeli oświadczenie jest składane w formie pisemnej)
*Klient jest zobowiązany do podania adresu, pozostałe dane do uzupełnienia opcjonalnie
** Należy wskazać jedną z dat: zakupu lub doręczenia
*** Skreślić niewłaściwe